Pitfalls tatalaksana TB Paru

Posted by on Jan 15, 2014 in Diagnosis | 6 comments

Pitfalls tatalaksana TB Paru

Hadiarto Mangunnegoro Bagian pulmonologi FKUI tulisan tahun 2003 an

PENDAHULUAN

Tuberkulosis paru kendati dikenal ribuan tahun yang lalu, sedangkan istilah tuberkulosis sendiri dikenal pada era Hipocrates 460-375 SM dengan istilah phithisis yang berarti” I am wasting”. Baru pada tahun 1882 Roberth Koch menemukan kuman Mycobaterium tuberkulosis sebagai penyebab penyakit TB yang merupakan pembunuh utama masa itu karena belum ada obatnya

Pengobatan kuratif yang sebenarnya baru dikembangkan 70 tahun kemudian dimulai oleh penemuan Streptomisin (S), disusul berturut turut Para amino Salisilat (PAS), isoniazid (H),pirasinamid (Z), etambutol (E),dan terakhir Rifampicin (R) pada tahun 1966. Obat-obat inilah yang menjadi tulang punggung pengobatan kuratif TB hinggs sekarang khususnya R, H, Z, E. Sejak R ditemukan tidak ada obat baru yang menyamai kemampuan obat di atas. Kombinasi RHZE adalah obat paduan anti TB terampuh yang ditemukan hingga sekarang dengan angka mendekati hingga 100% pada kasus baru dengan BTA positip. Mengingat paduan obat tersebut merupakan satu-satunya obat terampuh, sudah pantasnya para klinisi yang melaksanakan pengobatan pada pasien TB tidak melakukan kesalahan yang berakibat gagal total.

Berbagai kesalahan atau pitfalls dapat terjadi pada pengobatan TB yang intinya merupakan undertreatment atau overtreatment. Dalam hal ini bukan dokter tetapi komplikasi efek samping obat dan biaya yang dikeluarkan yang sebenarnya tidak perlu. Berbagai kesalahan dan perangkap (pitfalls) yang sering terjadi dalam penatalaksanaan TB dapat dikelompokan dalam diagnosis yang tidak tepat dan pengobatan yang tidak adekuat atau tidak rasional.

 PITFFALS DALAM DIAGNOSIS

Dari berbagai telaah kepustakaan dan pengalaman klinik pada dasarnya kesalahan diagnosis yang tidak tepat dapat mengakibatkan pengobataan yang tidak adekuat atau pengobatan yang sebenarnya tidak perlu, bahkan kemungkinan sebaiknya pasien tidak diobati sama sekali.

1. Doctor’s delay and patient’s delay

Banyak Pasien dengan batuk hingga 3-4 bulan hanya di beri terapi simtomatik atau dengan antibiotik tanpa usaha untuk meminta foto toraks atau pemeriksaan sputum.   Mengingat salah satu ciri TB adalah batuk lebih dari 4 minggu seyogyanya semua pasien yang memenuhui kriteria tsb, dipastikan diagnosisnya dengan melakukan pemeriksaan seperti sputum BTA dan foto toraks.

2. Tidak melakukan pemeriksaan sputum atau radiologi toraks

Tidak jarang pasien ini diterapi OAT hanya berdasarkan klinis saja misalnya batuk darah tanpa memastikan diagnosisnya.

 3. Diagnosis TB semata-mata berdasarkan tes tidak langsung termasuk serologik.

Dengan makin banyaknya pemeriksaan indirek seperti lgG anti TB,tes PAP mycodot,tuberculin (Mantoux). kebanyakan tes tersebut berdasarkan adanya antigen mycobacterium yang hingga saat ini tidak satupun lebih bermanfaat dari pemeriksaan.

Belakangan tehnik dari amplifikasi asam nukleat antara lain PCR ynag lebih sensitive dari tekhnik ini antara lain kontaminasi dan false positive. Tehnik ini bahkan bisa mendeteksi kuman yang resisten terhadap Rifampicin.

 4. Pasien TB dengan kehamilan

Tidak memberi pengobatan bahkan menghentikan penobatan hanya karena hamil, ketakutan untuk tidak memberikan obat anti TB (OAT) lebih sering merugikan pada wanita hamil dengan TB yang jelas klinis aktif padahal tidak ada kontrakdiksi OAT pada kehamilan khususnya untuk INH, Etambutol dan Rifampisin.

5. Gambaran radiologik  

  • Pasien dengan gambaran klinik dan radiologik sebagai konsolidasi dilobus atas : DD/pneumonia,TB pada keadaan yang akut TB dengan gambaran radiologik konsolidasi sukar dibedakan dengan pneumonia, hingga tidak jarang diterapi dengan antibiotik. Pemeriksaan lain misalnya sputum akan dapat memastikan diagnosis TB.
  • Efusi pleura/pleuropneumonia :DD/pleuritis TB, empiema,pleuropnemonia punksi pleura percobaan mutlak harus dilakukan pada semua kecurigaan efusi pleura gambaran klinik,analisis cairan pleura biakan dapat memastikan diagnosis pada kebanyakan kasus.
  • Pasien dengan riwayat TB lama yang telah diobati adekuat/tidak adekuat dengan gambaran radiologik fibrosis,klasifikasi,retraksi atelektasis: DD/TB sembuh/inaktif,relaps, dan fibrosis. Bila pemeriksaan sputum BTA negatip serta seri foto memperlihatkan keadaan stasioner tidak perlu di terapi OAT.
  • Gambaran kavitasi : DD/TB, aknker paru,abses, fungi ball. Manifesti klinik, usia ,riwayat penyakit paru serta pengobatan sebelumnya, kebiasaan merokok dapat menjuruskan kearah diagnosis yang lebih tepat dengan pemeriksaan khusus seperti pemerikasaan sputum,CT scan toraks,bronkospi atau aspirasi jarum halus.
  • Gambaran radiologik difus bilateral : DD/ fibrosis pasca TB, fibrosis interstitial difus, pneumoconiosis, edema paru. Riwayat TB dan pengobatan sebelumnya, riwayat pekerjaan,riwayat penyakit kardiovaskuler serta diagnosis penunjang termasuk biopsi paru mungkin perlu khususnya untuk kepastian diagnosis fibrosis interstitial difus yang biasanya progresif dan fatal.
  • Gambaran multiple kistik: DD/brokiektasis nonTB, brokiektasis TB. Pemeriksaan sputum BTA dan mikroorganisme akan sangat membantu apakah brokiektesis TB atau bukan. Belakangan ini tidak jarang ditemukan kasus dengan gambaran multikistik, manifesti klinik atau disertai demam tinggi, dalam hal ini perlu dipertimbangkan kemungkinan pneumonia yang disebabkan stafilokok auereus kuman penyebab umum pada pengidap narkoba.
  • Coin lesion atau solitary nodule.DD/tuberkuloma,tuber jinak atau kanker. Faktor usia dan riwayat penyakit paru sebelumnya sangat menentukan apakah proses jinak atau ganas,pada usia  > 40 tahun sebaiknya dilakukan pemeriksaan penunjang untuk menyingkirkan kemungkinan keganasan.

 

6. TB pada pasien dengan defisiensi imun

Dengan makin seringnya ditemukan kasus HIV/AIDS yang sangat rentan terhadap TB bukan tidak mungkin akan banyak dijumpai kasus HIV/AIDS dengan TB paru. Kasus ini memberikan gambaran klinik dan radilogik yang memerlukan pengetahuan dan perhatian khusus.

7. Masalah sputum negatip

Pasien dengan gejala batuk plus kelainan radiologik yang relavan untuk TB namun pemeriksaan sputum BTA sedikitnya 3 kali negatip selalu menimbulkan masalah diagnosis dan terapi, mungkin : TB paru, bekas TB dengan riwayat pernah diterapi atau sama sekali bukan TB. Umur,riwayat penyakit sebelumna, adanya ko- morbid seperti diabetes,riwayat merokok dapat mengaarah ke diagnosis yang lebih tepat. Pasien TB dengan sputum negatip sebelum terapi umumnya lebih ringan penyakitnya dari pasien  dengan sputum positip. Penelitian yang melibatkan kasus dengan jumlah yang besar (1,019) dengan gejala klinik dan radiologik relevan dengan sputum mikroskopik 5 kali negatip, ternyata biakan positip pada 364 kasus dan negatip pada 655 kasus. Ternyata pada kasus dengan biakan negatip bila tidak diobati sebanyak 41 % menjadi positip dalam 5 tahun.

8. Sidroma Obstruktif Pasca TB (SOPT)

Pada era kemoterapi banyak penderita TB yang sembuh setelah mendapat pengobatan, namun tidak selalu kesembuhan TB sejalan dengan kesembuhan klinis. Terdapat sejumlah bekas penderita yang sudah sembuh dari TB nya, masih mengeluh batuk bahkan timbul sesak ber tahun-tahun kemudian. Gejala tersebut terjadi karena adanya kerusakan paru yang permanen, gangguan menetap restriktif dan sebagian obstruktif pada spirometri. Biasanya tidak reversible dengan obat bronkodilator dan bahkan dengan kortikosteroid.

 9. TB ekstra pulmoner

Selalu menimbulkan masalah terutama bila letak dalam. Secara klinis ada 2 setting TB ekstra:

1) Fever of unknow origin

2) Granuloma

Dari data yang didapat di luar pleura TB dapat ditemukan hampir di seluruh organ tubuh termasuk otak,payu dara, tulang, saluran cerna dan organ reproduksi. TB eksra pulomer jenis granuloma lebih banyak di dapatkan di wanita dari pada di laki-laki. Karakteristik lain yang penting, jarang disertai radiologik yang relevan dengan TB. Data yang didapat menunjukan hanya 20% yang disertai radiologik paru yang sesuai dengan TB.

 PITFALLS DALAM PENGOBATAN TB

Dengan paduan obat terkini yang terdiri dari RHZE  2 bulan pertama dan dilanjutkan dengan RH4 bulan berikutnya dapat menyembuhkan semua kasus TB paru kasus baru dengan BTA positip lebih dari 90%, menunjuknya masih ampuhnya OAT yang ada sekarang . Kenyataan dilapangan angka kesembuhan lebih rendah dari hasil uji coba. Berbagai penyebab kegagalan, namun yang terpenting adalah ketidakpatuhan berobat, yang dapat disebabkan oleh dokter,namun lebih sering oleh pasien itu sendiri.

Penyebab kegagalan dari terapi dari aspek medis:

Pengobatan yang tidak adekuat: paduan obat,dosis frekuensi pemberian obat, lama pengobatan yang tidak mencukupi.

  • Intoleransi dan atau efek samping obat
  • Terdapatnya kuman yang sejak awal sudah resisten terhadap satu jenis obat
  • Kerusakan pada jaringan yang sangat luas(destroyed lung)
  • Ko- morbiditi: DM,HIV/AIDS, penyakit dengan penurunan sistem imun lainya
  • Kehamilan

 PENUTUP

Kendati penyembuhan TB paru seharusnya bukan masalah yang terlalu besar mengingat sudah tersedia obat yang ampuh, kenyataan TB masih menjadi morbiditi dan mortaliti utama di Indonesia. Berbagai kendala medis dan non-medis turut berperan dalam kekurang berhasilnya program pemberantasan TB. Kemajuan dalam bidang diagnostik tidak diimbangi oleh pengetahuan serta motivasi yang kuat bagi para praktisi medis dalam upaya kesembuhan. Kesalahan pada pengobatan pada dasarnya ditentukan oleh individu atau oleh institusi. Dalam memastikan diagnosis secara benar. Kini sudah waktunya para dokter dan petugas kesehatan dalam menangani Tb paru dengan sungguh-sungguh agar dicapai penyembuhan mencapai 100% pada kasus baru.

 

RUJUKAN

 

1. Lauzuardo M, Ashkin D. Phthisiology at the Dawn of the New Century. A Review of tuberculosis and Prospects for its Elimination CHEST 2000; 117:1455-1473

2. A Clinician’s Guide to Tuberculosis. MD Iseman.Lippincott Williams And Wilkins 2000

468 ad

6 Responses to “Pitfalls tatalaksana TB Paru”

  1. dok…jika menemukan pasien TB baru perlu tidak dilaporkan kepuskesmas terdekat?

    • Pertama di CK kasus TB nyaris NOL (provider mcu prodia dan pertamina). Jika ke puskesmas tidak lapor TB saja tapi juga mengisi form laporan mereka. Koordinasikan saja dg dept head jika mereka tidak dukung yo wis nggak usah report.

  2. Dok, seandainya terjadi pada pasien pasca transplantasi ginjal hasil lab ( 2 Juni 2014)
    Tacrolimusnya rendah (2,4 ng/ml) maksudnya atau artinya apa? Tranplantasi ginjal 15 Mar 2014. Terimakasih

    • ariefwm says:

      Tacrolimus merupakan imunosupresan yang digunakan pada transplantasi ginjal, hati dan sumsum tulang untuk mencegah penolakan organ. Toksisitas tacrolimus yang parah dapat menimbukan nefrotoksisitas dan gagal ginjal. Tacrolimus sebaiknya tidak diberikan bersamaan dengan siklosporin untuk mencegah terjadinya nefrotoksisitas yang berlebihan dari Prodia.

      Hmmm sepertinya harus bertanya ke Spesialis Ginjang Hipertensi saja pak Abdurahman.

  3. Dok, hsl radiologi sy TB DD. Hsl laju endap darah 119 & sputum 3x negatif . pengobatan medis, sy minum obat pagi sblum makan 3 butir (rifampicin/isoniazid/ prrazinamide / ethambutol hydrochloride).
    Sdh tepatkah dok?

Leave a Reply